Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки Почетным гражданам города Иркутска в виде единовременной денежной выплаты к юбилейным датам со дня рождения при достижении возраста 50 лет и каждые последующие 5 лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде единовременной

денежной выплаты к юбилейным датам

со дня рождения при достижении возраста

50 лет и каждые последующие 5 лет"

     Форма  заявления   о  предоставлении  дополнительной меры социальной

поддержки  Почетным  гражданам  города  Иркутска  в  виде  единовременной

денежной  выплаты  к  юбилейным  датам  со  дня  рождения  при достижении

возраста 50 лет и каждые последующие 5 лет

 Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

 комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                            города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

    (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города  Иркутска или его представителя, сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

_________________________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     действующий(ая) на основании _______________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска)Контактный телефон

      ___________________________________________________________________________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

/-\

\-/ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

/-\

\-/ Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю

  дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты

  к юбилейной дате ______________________________________________________________________

                              (указать юбилейную дату)

  Информацию и (или) документы, связанные с предоставлением дополнительной меры

   социальной поддержки (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу ___________________________________________________;

                                                   (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной

 информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

 и (или) региональной государственной информационной системы

 "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области";

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного учреждения

    "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать через многофункциональный центр предоставления

    государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным

    центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона

    от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных

    и муниципальных услуг".

Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;
	подлинник справки банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.

_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________ (подпись)

"____" ______________ 20___ г.