Приложение N 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде единовременной

денежной выплаты к юбилейным датам

со дня рождения при достижении возраста

50 лет и каждые последующие 5 лет"

Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

в результате предоставления муниципальной услуги документах

   Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

   комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

   ______________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   _____________________________________________

   от __________________________________________

   _____________________________________________

              проживающей(го) по адресу:

   _____________________________________________

   _____________________________________________

   дом. (сот.) тел. ____________________________

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

_________________________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

(указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

Перечень документов, представленных Почетным гражданином города Иркутска или его представителем:

1. ______________________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________________________.

   Способ получения результата (нужное отметить):

   лично в департаменте здравоохранения и социальной помощи населению комитета

   по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

   по электронной почте _________________________________________________________________;

                                         (указать адрес)

через организации почтовой связи по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

                                (указать адрес)

(Ф.И.О. заявителя или его представителя)		(подпись)