Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска гражданам, проживающим на территории города Иркутска, достигшим возраста 60 лет - для мужчин и 55 лет - для женщин

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление ежемесячной денежной

выплаты на оплату проезда в автомобильном

транспорте и городском наземном

электрическом транспорте по муниципальным

маршрутам регулярных перевозок пассажиров

и багажа города Иркутска"

                               Форма заявления

        о  предоставлении  дополнительной  меры  социальной поддержки в виде

   ежемесячной    денежной    выплаты  на  оплату  проезда  в  автомобильном

   транспорте    и    городском    наземном    электрическом  транспорте  по

   муниципальным  маршрутам  регулярных перевозок пассажиров и багажа города

   Иркутска  гражданам, проживающим на территории города Иркутска, достигшим

       возраста 60 лет - для мужчин и 55 лет - для женщин

 Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

 комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

 ________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                     Заявление

Я, _____________________________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  гражданина,

имеющего  право  на  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату проезда в

автомобильном  транспорте  и  городском наземном электрическом транспорте

по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок  пассажиров  и багажа

города Иркутска (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина

  или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на выплату;

 представителем гражданина:

_________________________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

_________________________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина,

                сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина)

 контактный телефон ______________________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 26 ноября 2009

года  N  006-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной поддержки для

отдельных  категорий  граждан города Иркутска при проезде в автомобильном

транспорте    и    городском    наземном    электрическом  транспорте  по

муниципальным  маршрутам  регулярных перевозок пассажиров и багажа города

Иркутска"  (далее  - решение Думы города Иркутска) прошу предоставить мне

(гражданину,    чьи    интересы    я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)

дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде ежемесячной денежной

выплаты   на  оплату  проезда  в  автомобильном  транспорте  и  городском

наземном  электрическом  транспорте по муниципальным маршрутам регулярных

перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - выплата).

     Выплату прошу предоставить:

	посредством зачисления денежных средств на лицевой счет гражданина, открытый в банке или иной кредитной организации;
	посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ________________________________________________.

     Обязуюсь    письменно    известить   департамент  здравоохранения  и

социальной    помощи    населению    комитета    по  социальной  политике

администрации  города Иркутска о смене адреса места жительства, а также о

возникновении  обстоятельств,  влекущих  несоответствие меня (гражданина,

чьи  интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) категории, условиям или

требованиям,    необходимым  для  предоставления  выплаты,  установленным

подпунктом "а" пункта 1 и пунктом 2 решения Думы города Иркутска.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

	направить по почтовому адресу ______________________________________________________________; (указать почтовый адрес)
	направить в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональную государственную информационную систему "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://38.gosuslugi.ru);
	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;
	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

  Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
	копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина);
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина);
	копия справки банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета гражданина.
	Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:
	документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;
	свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске);
	справка, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации по Иркутской области свидетельствующая, что гражданин не относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения Думы города Иркутска;
	справка, выданная Министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области свидетельствующая, что гражданин не относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения Думы города Иркутска.

Дата _______________________                               Подпись ______________________