Приложение N 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление ежемесячной денежной

выплаты на оплату проезда в автомобильном

транспорте и городском наземном

электрическом транспорте по муниципальным

маршрутам регулярных перевозок пассажиров

и багажа города Иркутска"

        Форма заявления  об исправлении допущенных опечаток и ошибок

 Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

 комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

  _______________________________________________________

  _______________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

             Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

                 от "____" _____________ 20___ года

Я, ______________________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

Перечень документов, представленных заявителем:

1. ______________________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________________________;

Способ получения результата (нужное отметить):

по электронной почте ____________________________________________________________________;

                                              (указать адрес)

через организации почтовой связи по адресу ______________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

(подпись)