Приложение 4. Индивидуальная карта наблюдения за сопровождаемым

Приложение 4
к Порядку оказания государственной услуги
"Сопровождаемое проживание лиц,
страдающих психическими заболеваниями,
в возрасте от 18 лет, признанных нуждающимися
в предоставлении социального обслуживания"

                   Индивидуальная карта

                 наблюдения за сопровождаемым

       __________________________________________

                          (ФИО)

за период предоставления государственной услуги  с "__" _________ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

Данные о сопровождаемом:

Возраст: ____

Дата поступления в проект: ________

Форма сопровождаемого проживания: ______

N п/п	Критерии	Дата наблюдения/Количество баллов
1	Состояние здоровья <*>
2	Индивидуальное развитие:
3	Теория
4	Практика
5	Ориентировка на местности
6	Коммуникация
7	Выполнение домашнего задания
8	Динамика развития за неделю/месяц (в баллах) <**>
9	Особенности деятельности (темп, работоспособность, заинтересованность, активность) в выполнении теоретических/практических заданий	(описание характера деятельности)
10	Особенности личности сопровождаемого	(описание эмоциональных, личностных проявлений)
11	Обобщенный вывод в соответствии с динамикой развития

Ответственный специалист _____________________ / ____________________

    Индивидуальное развитие сопровождаемого лица в баллах

	1. Теория	Баллы
1.1	Участник проекта внимательно слушает теорию	1
1.2	Участник проекта внимательно слушает и задает вопросы по теоретической части	2
1.3	Участник проекта слушает, задает вопросы, приводит примеры по теоретической теме	3
1.4	Не включен в процесс, отвлекается, разговаривает не по теме занятия	0
2. Практика
2.1	Практические задания выполняет неаккуратно, не исправляет недочеты	0
2.2	Задания выполнены удовлетворительно, но достаточно медленно	1
2.3	Задания выполнены аккуратно, во время выполнения проявляет активность, интерес	2
2.4	Задания выполнены быстро, аккуратно, выполнены дополнительные поручения	3
3. Ориентировка на местности
3.1	Во время ориентировки проявляет тревожность, опасения, чувствует себя неуверенно, держится постоянно рядом со взрослым. Не включается в групповую работу	0
3.2	Во время ориентировки включен в групповую работу, пытается разобраться в местности, проявляет осторожность	1
3.3	Во время ориентировки подсказывает дорогу, может вести группу, держится уверенно	2
3.4	Самостоятельно ориентируется в предложенной местности	3
4. Коммуникация
4.1	Замкнут, не проявляет интереса к участникам пр