Приложение 1

Приложение 1
к Порядку оказания материальной
помощи гражданам, которым
государствами - членами Европейского
союза отказано в установлении
пенсий за стаж, приобретенный
на их территориях (в редакции
постановления Совета
министров Республики Крым
от "18" декабря 2019 года N 741)

                                         Министерство труда и социальной

                                         защиты Республики Крым

                                         от гр _________________________

                                              (ф.и.о. заявителя и (или)

                                                 его представителя)

                                         проживающего (ей) _____________

                                         _______________________________

                                         _______________________________

                                         тел. __________________________

                       Заявление

     Прошу назначить материальную помощь в связи с отказом государством -

членом __________________________________________________________________

                       (наименование государства)

     Европейского союза, являющимся стороной  международного   договора о

пенсионном обеспечении, выполнять положение этого договора.

     Выплату  материальной  помощи  прошу  осуществлять  через  отделение

почтовой связи , ____________________________ либо на лицевой (карточный)

                        (указать реквизиты

     счет ________________ в банке _____________________________________.

                        (указать наименование банка и его реквизиты)

     Об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты материальной помощи

(переезд на постоянное  место  жительство  в  другой  субъект  Российской

Федерации или за пределы Российской Федерации, установления

     пенсии за стаж, приобретенный на  территориях  государства  -  члена

Европейского союза, либо о вступлении в силу решения  национального  суда

соответствующего государства или международного суда, утрате  гражданства

Российской Федерации) обязуюсь сообщить в пятидневный срок в Министерство

труда и социальной защиты Республики Крым.

     Прилагаю следующие документы: ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________                 _____________________

          дата                             подпись заявителя

    Заявление зарегистрировано

     "____" ____________ 20____ г.

     под N _______________________

     ___________________________________  ____________  _________________

               должность лица,              подпись    фамилия, инициалы

            принявшего документы