Приложение. Заявление о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

Форма заявления является примерной

______________________________________________

(наименование структурного подразделения ОМСУ)

______________________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

______________________________________________

______________________________________________

Паспортные данные: ___________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________

Адрес: _______________________________________

(регистрации/проживания)

______________________________________________

Телефон: ______________________________________

E-mail: _______________________________________

(при наличии)

Заявление
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования по _______________________________ (строительству/реконструкции - нужное указать) индивидуального жилого дома на земельном участке с кадастровым номером_______________________________________________________.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства): ______________________________________________________________________

                              (наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

Основные виды работ: ____________________________________________________________

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: ___________________ м2

                                                                            (в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: ________________ м2

                                                                             (в случае реконструкции)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:______________

____________________________________________________________________ _________

                                                 (серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство: _____________________________

____________________________________________________________________ ________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего

                                                                                        (нужное подчеркнуть)

строительство):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

начало работ "____" ______________ 20___г.

окончание работ "____" ______________ 20___г.

К заявлению прилагаются:

копия документа, удостоверяющего личность

заявителя либо его законного представителя;

копия документа, подтверждающего полномочия

представителя действовать от лица заявителя;

иные документы (в случае представления

их заявителем по собственной инициативе).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в Департаменте муниципальной собственности и градостроительства;

по почте;

в МФЦ

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несёт заявитель.

Заявитель____________________________ (______________________________________)

                       (Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)