Приложение N 2. Образец заполнения заявления "О выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования г. Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа от 14 сентября 2020 г. N 586

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"
(с изменениями от 14 сентября 2020 г.)

            Образец заполнения заявления "О выдаче разрешения

                     на ввод объекта в эксплуатацию"

                              кому:______________________________________

                              Начальнику управления архитектуры__________

                              и градостроительства Администрации города__

                              Н.С. Залевадной____________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              от кого: Индивидуального предпринимателя___

                                 (застройщик - для физического лица -

                              _________Ф.И.О., паспортные данные,________

                              ___________________________________________

                              __________Иванова Ивана Ивановича__________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                              629602 г. Муравленко, ул. Ленина, д. 50,

                              кв.50______________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                              и почтовый адреса, Ф.И.О.__________________

                              ___________тел. 8-932-999-45-45____________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                                    электронной почты, Интернет-сайт,

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               банковские реквизиты (наименование банка,

                                             р/с, к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу   выдать  разрешение   на   ввод   в   эксплуатацию   построенного,

реконструированного    объекта    капитального    строительства/линейного

объекта/объекта  капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта__________________________________________________________________

_____________________________(нужное подчеркнуть)________________________

________________________Торговый центр "Европа"__________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с

____проектной документацией, кадастровый номер объекта (указываются в____

___________________________отношении учетного____________________________

_________________________________________________________________________

____в государственном кадастре недвижимости реконструируемого объекта))__

_________________________________________________________________________

на земельном участке: 89:13:010208:156___________________________________

______(кадастровый номер земельного участка (земельных участков),________

_________________________________________________________________________

____________в пределах которого (которых) расположен объект______________

______________________капитального строительства)________________________

Право на пользование землей закреплено  договор аренды земельного участка

____________________________________________(наименование документа)_____

от "15" февраля 2016 г. N 89-16__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________(адрес объекта капитального строительства, для__

________________________________________линейных объектов -______________

_________________________________________________________________________

____указывается в виде наименований субъекта Российской Федерации и______

______________________муниципального образования)________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения

на строительство N ___________________, дата выдачи "__"_____________ г.,

выданного________________________________________________________________

_________(указывается орган, выдавший разрешение на строительство)_______

_________________________________________________________________________

Градостроительный план земельного участка N RU 89001018-0275 , выдан "22"

мая 2016 г., Управление архитектуры  и  градостроительства  Администрации

города Муравленко________________________________________________________

________(орган, выдавший градостроительный план земельного участка)______

утвержден  распоряжением  Администрации   города   Муравленко   N 652  от

22.05.2016_______________________________________________________________

    (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

__________предусмотренных законодательством Российской Федерации)________

_________________________________________________________________________

_______Проект планировки и проект межевания территории утвержден_________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид правового акта и наименование органа исполнительной

_________________власти субъекта Российской Федерации)___________________

____________________________ от "__"_____________ г. N __________________

_________________________________________________________________________

Сведения об объекте  капитального  строительства  (в  отношении  линейных

объектов допускается заполнение не всех граф):___________________________

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м	1222,0	1222,0
В том числе надземной части	куб. м	1100,0	1100,0
Общая площадь	кв. м	896,0	896,0
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей		2	2
В том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.	1	1
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
В том числе подземных
Количество секций	секция
Количество квартир/общая площадь - всего, в том числе	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
Более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     Технический план (технические планы) подготовлен:___________________

_____________________________________________________)___________________

___(указывается количество технических планов, дата подготовки, Ф.И.О.___

__________________________кадастрового инженера)_________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно информируем:_______________________________________________

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось:_____________

_________________________________________________________________________

_________________(указывается источник финансирования)___________________

Работы производились: подрядным/хозяйственным способом.__________________

___________________________(нужное подчеркнуть)__________________________

Лицо, осуществившее строительство________________________________________

_______________(указывается наименование организации, юридический адрес)_

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

___(в случае осуществления строительства, реконструкции на основании_____

_____________________договора строительного подряда)_____________________

Строительный контроль осуществлялся _____________________________________

__________________________________(указывается наименование организации,)

_________________________________________________________________________

юридический адрес (в случае в случае осуществления строительного контроля

_________________________на основании договора)__________________________

Результат предоставления государственной  услуги  прошу  (в  нужном  окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в департаменте
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного департаментом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________(должность)_____________(подпись)_____________(Ф.И.О.)_________

"__"_____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

МП (при наличии печати)