Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации родителям
(законным представителям) детей,
посещающих образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования, организации,
осуществляющие обучение, и индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих
образовательную деятельность по
образовательной программе дошкольного
образования на основании лицензии"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                     (уполномоченный орган местного

                                             самоуправления)

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                от гражданина (ки):

                                фамилия _________________________________

                                имя _____________________________________

                                отчество (при наличии) _________________,

                                проживающего (ей) по адресу (адрес места

                                жительства и (или) места пребывания):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                домашний телефон (при наличии)___________

                                мобильный телефон (при наличии)__________

                                эл. почта (при наличии)__________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне компенсацию на моего ________________________

                                              (первого, второго, третьего

                                                     или последующего)

ребенка ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

посещающего организацию, осуществляющую образовательную деятельность ____

________________________________________________________________________,

 (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

в отношении которого я являюсь родителем (законным представителем).

     Данные  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего   личность

заявителя: серия _________ N ____________ выдан "___"______________ года,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

     Прошу осуществлять  ежемесячную  компенсационную  выплату  следующим

способом (нужное подчеркнуть):

     1) через организацию федеральной почтовой связи;

     2) через кассу уполномоченного органа местного самоуправления;

     3) через кредитную организацию _____________________________________

                                     (наименование кредитной организации)

сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК ___________________ ИНН ___________________ КПП _____________________

      (присвоенные кредитной организации при постановке на учет в

                            налоговом органе)

номер счета заявителя __________________________________________________.

     Способ получения решения о назначении компенсации или об отказе в ее

назначении _____________________________________________________________.

                (лично, электронной почтой, почтовым отправлением)

     Я  извещен  (а)  о  том,  что сумма компенсации, излишне выплаченная

вследствие    представления  заявителем  документов  с  заведомо  ложными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения  выплаты,

исчисление   ее  размеров,  возмещается  получателем  выплаты,  в  случае

возникновения спора выплата взыскивается в судебном порядке.

     Обязуюсь    письменно   информировать  руководителя  уполномоченного

органа  местного  самоуправления  о  наступлении  обстоятельств, влекущих

изменение  размера  или прекращение выплаты компенсации, в 5-дневный срок

с момента наступления данных обстоятельств.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и   персональных  данных  моего  ребенка  (моих  детей),  содержащихся  в

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Дата __________________   Подпись ________________".