Приложение N 4. Форма заявления о назначении компенсации родителям (законным представителям) детей, посещающих образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования, организации, осуществляющие обучение, и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих образовательную деятельность по образовательной программе дошкольного образования на основании лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации родителям
(законным представителям) детей,
посещающих образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования, организации,
осуществляющие обучение, и индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих
образовательную деятельность по
образовательной программе дошкольного
образования на основании лицензии"

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ через МФЦ

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсации родителям (законным представителям) детей,

   посещающих образовательные организации, реализующие образовательную

     программу дошкольного образования, организации, осуществляющие

       обучение, и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих

  образовательную деятельность по образовательной программе дошкольного

                   образования на основании лицензии

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия _____________________________

1.2. Имя ________________________________

1.3. Отчество (при наличии)______________

1.4. Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной компенсационной

выплаты:_________________________________________________________________

                            (мать, отец, опекун)

1.5. Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин   Российской

Федерации,  иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

1.6. Сведения о месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе, удостоверяющем личность, или  ином  документе,  подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________,

улица ______________________________, номер дома _______, корпус _______,

квартира ________.

1.7. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

1.8. Дата рождения: _____________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование		Когда выдан
Серия и номер		Код подразделения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место жительства

3. Прошу   предоставить   ежемесячную    компенсационную    выплату    на

___________________________________ ребенка, указанного в п. 2 настоящего

  (указать очередность рождения

      (усыновления) ребенка)

заявления  и   посещающего   образовательную   организацию,   реализующую

образовательную программу дошкольного образования, ______________________

________________________________________________________________________.

      (наименование образовательной организации, населенный пункт)

4. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место обучения

5. Родительских прав в отношении ребенка (указать нужное):

  /---\                     /---\

  |   | не    лишалась (ся) |   | лишалась (ся)

  \---/                     \---/

6.  Достоверность  представленных   сведений,  указанных  в  заявлении  о

назначении    ежемесячной    компенсационной   выплаты,  подтверждаю.  Об

ответственности       за    недостоверность    представленных    сведений

проинформирован (а).

7. Способ получения  решения  о  назначении  ежемесячной  компенсационной

выплаты либо об отказе в ее назначении (отметить один  из  вариантов,  по

желанию заявителя):

/---\         /---\            /---\

|   | лично   |   | по почте   |   | по электронной почте_________________

\---/         \---/            \---/

8. Прошу  осуществлять  ежемесячную  компенсационную   выплату   следующим

способом (нужное подчеркнуть):

сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП ____________________

       (присвоенные кредитной организации при постановке на учет в

                           налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

9.  Я  извещен (а) о том,  что  сумма  компенсации,  излишне  выплаченная

вследствие    представления  заявителем  документов  с  заведомо  ложными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения  выплаты,

исчисление   ее  размеров,  возмещается  получателем  выплаты,  в  случае

возникновения спора выплата взыскивается в судебном порядке.

     Обязуюсь    письменно    информировать    руководителя  организации,

осуществляющей    образовательную    деятельность,    либо   руководителя

уполномоченного    органа    местного    самоуправления    о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  изменение  размера  или  прекращение  выплаты

компенсации, в 5-дневный срок с момента наступления данных обстоятельств.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и   персональных  данных  моего  ребенка  (моих  детей),  содержащихся  в

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

10. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

	Дата			Подпись заявителя

11. Настоящее заявление заполнено законным представителем или  доверенным

лицом: __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: _________________ серия ________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

серия __________ N ______________ дата выдачи ___________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Дата ____________________ _______________________________________________

                                    (подпись доверенного лица)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)