Приложение. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение компенсационных выплат в связи
с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг членам
семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  и     семейной     политики     области

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                заявителя)

                                  Зарегистрированной(го) по адресу: _____

                                  _______________________________________

                                  Фактически проживающей(го) по адресу: _

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (тип, серия, номер и дата выдачи

                                        документа, удостоверяющего

                                           личность, кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  постановлением   Правительства  от  02.08.2005  N 475

"О   предоставлении   членам   семей  погибших  (умерших)  военнослужащих

и   сотрудников   некоторых  федеральных  органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат в связи с расходами  по  оплате жилых  помещений,

коммунальных и других  видов услуг"  прошу  назначить мне компенсационную

выплату в связи  с расходами  по  оплате  жилых  помещений,  коммунальных

и других видов услуг, в том числе на членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять компенсационную выплату:

_________________________________________________________________________

  (номер лицевого счета и наименование кредитной организации или номер

                           почтового отделения)

Для предоставления компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате:

жилых помещений, коммунальных и других видов услуг  представляю следующие

документы:

Наименование документов	Количество экземпляров

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства заявителя:*

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Серия, N паспорта (св-ва о рождении), дата выдачи	Адрес регистрации

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю

_____________________________________________

           (подпись заявителя)

"___" ____________ 20__ года                 ________________________

                                               (подпись заявителя)

<*> Заполняется при желании заявителя.