Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении компенсации расходов, связанных с погребением лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Иркутска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление компенсации расходов,

связанных с погребением лица, удостоенного

звания "Почетный гражданин города Иркутска"

          Форма заявления о предоставлении компенсации расходов,

            связанных с погребением лица, удостоенного звания

                 "Почетный гражданин города Иркутска

  Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

  комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________

  лица, организовавшего погребение умершего

     Почетного гражданина города Иркутска

                                 Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, организовавшего погребение

умершего Почетного гражданина города Иркутска (далее - заявитель)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

                                (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего заявителя,

         сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

Контактный телефон ______________________________________________________________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2,  прошу  предоставить мне компенсацию расходов, связанных

с  погребением  лица,  удостоенного  звания  "Почетный  гражданин  города

Иркутска":

_________________________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  Почетного

гражданина города Иркутска)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

компенсации  расходов,  связанных с погребением лица, удостоенного звания

"Почетный гражданин города Иркутска", прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу ___________________________________________________;

                                              (указать почтовый адрес)

/-\

\-/направить в форме электронного документа через единый портал

    государственных и муниципальных услуг;

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного