Приложение N 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление компенсации расходов,

связанных с погребением лица, удостоенного

звания "Почетный гражданин города Иркутска"

            Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

     в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________

от _________________________________________________

____________________________________________________

проживающей(го) по адресу:

____________________________________________________

____________________________________________________

дом. (сот.) тел. ___________________________________

                                      Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

           (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

Перечень документов, представленных заявителем:

1. ______________________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________________________.

Способ получения результата (нужное отметить):

лично в департаменте здравоохранения и социальной помощи населению комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

по электронной почте ____________________________________________________________________;

                                             (указать адрес)

через организации почтовой связи по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

                                (указать адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)		(подпись)