Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки по оплате услуг бань для отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Иркутска"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки по оплате услуг

бань для отдельных категорий граждан,

проживающих на территории города Иркутска"

          Форма    заявления    о    предоставлении    муниципальной    услуги

    "Предоставление  дополнительной меры социальной поддержки по оплате услуг

     бань  для  отдельных  категорий граждан, проживающих на территории города

                              Иркутска"

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи  населению

 комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

   ___________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, имеющего право

       на получение талонов на разовую помывку в общем отделении бани (далее - гражданин),

                                       или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства гражданина или его представителя)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на получение талонов на разовую помывку в общем отделении бани;

 представителем гражданина:

_________________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) проживающего (ей) по адресу

_________________________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства гражданина)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина)

контактный телефон ______________________________________________________________________.

     В  соответствии  с  решением Думы города Иркутска от 26 октября 2018

года  N  006-20-500800/8  "О  дополнительной мере социальной поддержки по

оплате  услуг  бань  для  отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на

территории  города  Иркутска"  прошу  предоставить  мне  (гражданину, чьи

интересы    я   представляю)  (нужное  подчеркнуть)  дополнительную  меру

социальной  поддержки  по  оплате  услуг  бань  в виде талонов на разовую

помывку в общем отделении бани.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

       вручить  мне  лично при обращении в Департамент здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации города Иркутска;

                     направить         по        почтовому        адресу

_________________________________________________________________;

     (указать почтовый адрес)

       направить  в форме электронного документа посредством федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  и  (или)  региональной  государственной

информационной    системы    "Региональный    портал   государственных  и

муниципальных    услуг    Иркутской    области"    (электронный  адрес  в

информационно-телекоммуникационной                сети        "Интернет":

http://38.gosuslugi.ru);

        передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска.

     Талоны  на  разовую помывку в общем отделении бани прошу вручить мне

лично при обращении в Департамент.

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны
	копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны
	копия удостоверения участника боевых действий
	копия свидетельства о реабилитации или признании пострадавшим от политических репрессий
	копия удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы
	копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна
	копия документа, подтверждающего получение на ребенка пенсии по случаю потери кормильца
	копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта ребенка, достигшего возраста 14 лет
	справка из общеобразовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования

Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

	документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
	документ, подтверждающий отсутствие в жилом доме, в котором проживает гражданин, горячего водоснабжения, ванны или душа (справка органа (организации) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, справка управляющей организации, иной организации, осуществляющей деятельность в сфере управления многоквартирным домом, или технический паспорт жилого помещения (нужное подчеркнуть)
	свидетельство о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске

Дата _______________________                        Подпись ____________________