Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения стоимости

путевки на санаторно-курортное лечение,

включая предоставление услуг проживания

и питания, независимо от выбранного Почетным

гражданином города Иркутска учреждения

(организации), предоставляющего данные услуги"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

      Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи

             населению комитета по социальной политике и культуре

                   администрации города Иркутска

                    _____________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я,_______________________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска

                                     или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

      (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

         (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

       Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи

                   указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

_________________________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     действующий(ая) на основании _______________________________________________________.

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя

     Почетного гражданина города Иркутска)

     Контактный телефон ________________________.

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

/-\

\-/ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

/-\

\-/ Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю дополнительную меру

    социальной поддержки в виде возмещения стоимости путевки на санаторно-курортное лечение,

 включая предоставление услуг проживания и питания ______________________________________

(указать санаторно-курортное учреждение

____________________________________________________________________ ___________________________.

(санаторно-курортную организацию), период прохождения лечения)

Информацию и (или) документы, связанные с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу ___________________________________________________;

(указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной государственной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области";

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;
	копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату путевки на санаторно-курортное лечение Почетного гражданина города Иркутска ________________________________________________, (указать документы, подтверждающие произведенные расходы) на ___ л. в ___ экз.;
	копия отрывного талона к санаторно-курортной путевке или документ, его заменяющий, заверенный подписью руководителя и печатью санаторно-курортного учреждения (санаторно-курортной организации) на ___ л. в ___ экз.;
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.;
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.;
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.

_________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________ (подпись)

"____" _____________ 20___ г.