Приложение N 3. Форма расписки в приеме заявления и прилагаемых документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения стоимости

путевки на санаторно-курортное лечение,

включая предоставление услуг проживания

и питания, независимо от выбранного Почетным

гражданином города Иркутска учреждения

(организации), предоставляющего данные услуги"

        Форма    расписки  в  приеме  заявления  и  прилагаемых  документов,

            необходимых для предоставления муниципальной услуги

Приняты от ______________________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ года заявление и следующие документы:

заявление на ___ л. в ___ экз.;

     копия   документа,  удостоверяющего  личность  Почетного  гражданина

города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;

     копия  документа,  удостоверяющего  личность представителя Почетного

гражданина  (в  случае,  когда  заявление  и прилагаемые к нему документы

подаются  представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л.

в ___ экз.;

     копия  документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного

гражданина  (в  случае,  когда  заявление  и прилагаемые к нему документы

подаются  представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л.

в ___ экз.;

     копия  отрывного  талона к санаторно-курортной путевке или документ,

его    заменяющий,    заверенный    подписью    руководителя   и  печатью

санаторно-курортного  учреждения (санаторно-курортной организации) на ___

л. в ___ экз.;

     копии  документов,  подтверждающих  произведенные  расходы на оплату

путевки   на  санаторно-курортное  лечение  Почетного  гражданина  города

Иркутска на ___ л. в ___ экз.;

     справка  банка  или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.;

     копия  удостоверения  Почетного гражданина города Иркутска на ___ л.

в ___ экз.;

     копия    документа,    подтверждающего    регистрацию    в   системе

индивидуального  (персонифицированного) учета Почетного гражданина города

Иркутска на ___ л. в ___ экз.

_________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должность и подпись лица, принявшего заявление и документы)

___________________ (подпись)

"____" _____________ 20___ г.