Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде компенсации расходов,

связанных с осуществлением платных

медицинских консультаций (обследований)

Почетного гражданина города Иркутска,

его платного лечения и (или) приобретения

лекарственных препаратов для его лечения"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

     ___________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                 Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

          (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя

 или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

_________________________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

                           (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

       (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя,

            сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________________________,

 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

В соответствии с Положением о Почетном гражданине города Иркутска, утвержденным решением

 Думы города Иркутска от 14 декабря 2012 года N 005-20-410681/2,

 прошу предоставить (нужное отметить):

/-\

\-/ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

/-\

\-/ Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю

    дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации расходов,

    связанных с осуществлением (нужное отметить):

/-\

\-/ платных медицинских консультаций (обследований) Почетного гражданина города Иркутска;

/-\

\-/ платного лечения Почетного гражданина города Иркутска;

/-\

\-/ приобретения лекарственных препаратов для лечения Почетного гражданина города Иркутска.

     Обязуюсь  письменно  информировать  об  изменении паспортных данных,

реквизитов лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска.

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной  меры  социальной  поддержки  в виде ежемесячной доплаты к

пенсии, прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи

    населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

/-\

\-/ направить по почтовому адресу _______________________________________________________;

                                          (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной

    информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

    и (или) региональной государственной информационной системы

   "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области"

   (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

    http://38.gosuslugi.ru)";

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного учреждения

    "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать через многофункциональный центр предоставления государственных

    и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром

    в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

   "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

    Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;
	копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату медицинских консультаций (обследований) заявителя, его лечения и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения _________________________________________________________________________________________, (указать документы, подтверждающие произведенные расходы) на ___ л. в ___ экз.;
	медицинская справка либо иной документ, подтверждающий необходимость лечения Почетного гражданина города Иркутска и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения, на ___ л. в ___ экз.;
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.

   Документы, представляемые по собственной инициативе

   Почетного гражданина города Иркутска (его представителя):

	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного учета), на ___ л. в ___ экз.;
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.

   Дата ___________________                           Подпись ______________________