Приложение N 3. Форма расписки в приеме заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде компенсации расходов,

связанных с осуществлением платных

медицинских консультаций (обследований)

Почетного гражданина города Иркутска,

его платного лечения и (или) приобретения

лекарственных препаратов для его лечения"

             Форма  расписки  в  приеме  заявления о предоставлении

     муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления компенсации

Приняты от ______________________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ года заявление и следующие документы:

/-\

\-/ заявление на ___ л. в ___ экз.;

/-\

\-/ копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска

    или его представителя (при их наличии), на ___ л. в ___ экз.;

/-\

\-/ копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина

    города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются

    представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;

/-\

\-/ медицинская справка либо иной документ, подтверждающий необходимость лечения

    Почетного гражданина города Иркутска и (или) приобретения лекарственных препаратов

     для его лечения, на ___ л. в ___ экз.;

/-\

\-/ копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату

    медицинских консультаций (обследований) Почетного гражданина города Иркутска,

    его лечения и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения,

    на ___ л. в ___ экз.;

/-\

\-/ справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета

    Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.;

/-\

\-/ копия документа, подтверждающего регистрацию в системе

    индивидуального (персонифицированного) учета на ___ л. в ___ экз.;

/-\

\-/ копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.

______________________________________	_________________	"____" _____________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должность и подпись лица, принявшего заявление и документы)	(подпись)