Приложение N 4. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде компенсации расходов,

связанных с осуществлением платных

медицинских консультаций (обследований)

Почетного гражданина города Иркутска,

его платного лечения и (или) приобретения

лекарственных препаратов для его лечения"

         Форма  заявления  об  исправлении  допущенных  опечаток  и  ошибок в

     выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

от ___________________________________________

проживающей(го) по адресу: ____________________

_____________________________________________

дом. (сот.) тел. ________________________________

            Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Я, ______________________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

           (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

Перечень документов, представленных гражданином или его представителем:

1. ______________________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________________________.

Способ получения результата (нужное отметить):

/-\ \-/	лично в департаменте здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;
/-\ \-/	через организации почтовой связи по адресу ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________; (указать адрес)
/-\ \-/	по адресу электронной почты _________________________________________________________ (указать адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)		(подпись)

Приложение: _________________________.