Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения расходов

на оплату услуг сотовой связи"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

     _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                    Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                          города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

     (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

           (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города  Иркутска или его представителя, сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

_________________________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     действующий(ая)                          на                основании

___________________________________________________________________.

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  Полномочия

представителя Почетного гражданина города Иркутска)

     Контактный телефон _________________________.

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2,  прошу  предоставить  мне  (Почетному  гражданину города

Иркутска,    чьи    интересы    я    представляю)   (нужное  подчеркнуть)

дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи

    населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу ___________________________________________________;

                                               (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить посредством федеральной государственной информационной системы

   "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной

    государственной информационной системы "Региональный портал

    государственных и муниципальных услуг Иркутской области";

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного учреждения

    "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

    услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии

    с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации

    предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. ______________________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________________________________.

7. ______________________________________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________________________________.

9. ______________________________________________________________________________________.

10. _____________________________________________________________________________________.

11. _____________________________________________________________________________________.

12. _____________________________________________________________________________________.

___________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________ (подпись)

"____" ______________ 20___ г.