Приложение N 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения расходов

на оплату услуг сотовой связи"

       Форма  заявления  об  исправлении  допущенных  опечаток   и ошибок в

    выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________

от __________________________________________

_____________________________________________

проживающей(го) по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

дом. (сот.) тел. _______________________________.

                                 Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                             города Иркутска или его представителя)

_________________________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

          (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

Перечень документов, представленных Почетным гражданином города Иркутска или его представителем:

1. ______________________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить):

     лично  в  департаменте здравоохранения и социальной помощи населению

комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;по электронной почте

 _________________________________________________________________________;

                              (указать адрес)

через организации почтовой связи по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

                              (указать адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)		(подпись)