Приложение N 1. Форма заявления о возмещении расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения расходов,

связанных с оплатой услуг телефонной связи

по постоянному месту жительства, вне зависимости

от выбора тарифного плана, за исключением услуг

междугородной и международной связи, платных

информационно-справочных услуг и услуг доступа

к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

               Форма заявления о возмещении расходов

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                   Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                          города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

_________________________________________________________________________________________

    (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

           (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи

                         указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

_________________________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     действующий(ая) на основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя Почетного гражданина города Иркутска)

     Контактный телефон ____________________________.

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2,  прошу  предоставить  мне  (Почетному  гражданину города

Иркутска,    чьи    интересы    я    представляю)   (нужное  подчеркнуть)

дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Обязуюсь  своевременно  информировать  департамент здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации  города  Иркутска  (далее - Департамент) об изменении места

жительства  (места  пребывания)  и  (или)  состава семьи с представлением

подтверждающих документов.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

возмещения расходов, прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу: __________________________________________________;

(указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить через единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронных документов, подписанных тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов, с использованием его личного кабинета;

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. ______________________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________________________________.

7. ______________________________________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________________________________.

9. ______________________________________________________________________________________.

10. _____________________________________________________________________________________.

11. _____________________________________________________________________________________.

12. _____________________________________________________________________________________.

Дата _______________________                               Подпись_______________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И.о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.А.Перфильева