Приложение N 3. Форма расписки в приеме заявления и прилагаемых документов для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения расходов, связанных с оплатой услуг телефонной связи по постоянному месту жительства, вне зависимости от выбора тарифного плана, за исключением услуг междугородной и международной связи, платных информационно-справочных услуг и услуг доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения расходов,

связанных с оплатой услуг телефонной связи

по постоянному месту жительства, вне зависимости

от выбора тарифного плана, за исключением услуг

междугородной и международной связи, платных

информационно-справочных услуг и услуг доступа

к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

                             Форма расписки

     в  приеме  заявления  и  прилагаемых  документов  для предоставления

  дополнительной  меры  социальной  поддержки  в  виде возмещения расходов,

  связанных    с  оплатой  услуг  телефонной  связи  по  постоянному  месту

   жительства,  вне  зависимости  от  выбора тарифного плана, за исключением

    услуг        междугородной        и    международной    связи,    платных

   информационно-справочных        услуг        и      услуг    доступа    к

            информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Приняты от ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  Почетного

гражданина города Иркутска или его представителя)

     "_____" ________________ 20___ года заявление и следующие документы:

     копия   документа,  удостоверяющего  личность  Почетного  гражданина

города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;

     копия  документа,  удостоверяющего  личность представителя Почетного

гражданина  города  Иркутска  (в  случае, когда заявление и прилагаемые к

нему   документы  подаются  представителем  Почетного  гражданина  города

Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;

     копия  документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  и  прилагаемые  к  нему документы подаются

представителем  Почетного  гражданина  города  Иркутска), на ___ л. в ___

экз.;

     копии  документов,  подтверждающих  размер  начисленной платы и факт

понесенных  расходов,  связанных  с  оплатой  услуг  телефонной  связи за

месяц, предшествующий месяцу обращения;

     справка  банка  или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.;

     копия    документа,    подтверждающего    регистрацию    в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета на ___ л. в ___ экз.;

     копия  удостоверения  Почетного гражданина города Иркутска на ___ л.

в ___ экз.

_______________________________________	________________	"____" ____________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должность и подпись лица, принявшего заявление и документы)	(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И.о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.А.Перфильева