Приложение N 1. Заявление о предоставлении оплаты стоимости проезда, стоимости провоза багажа и единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку компенсации расходов, связанных

с переездом, лицам, заключившим трудовые договоры

о работе в Территориальном фонде обязательного

медицинского страхования Красноярского края, и

работникам Территориального фонда обязательного

медицинского страхования Красноярского края

                                         Директору Территориального фонда

                                   обязательного медицинского страхования

                                                       Красноярского края

                                         ________________________________

                                        от ______________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                    Заявление 

                  о предоставлении оплаты стоимости проезда, 

             стоимости провоза багажа и единовременного пособия

     В  соответствии со статьей 7 Закона Красноярского края от 03.12.2004

N  12-2668  "О  гарантиях  и  компенсациях  для лиц, работающих в районах

Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,  а  также  в  иных

местностях края с особыми климатическими условиями" прошу:

     компенсировать  расходы  по  оплате  моего  проезда и проезда членов

моей  семьи  в  пределах  территории  Российской Федерации по фактическим

расходам, а также стоимости провоза багажа;

     предоставить  единовременное  пособие  в  размере  двух  должностных

окладов  (месячных  тарифных  ставок) и единовременное пособие на каждого

прибывающего    члена   семьи  в  размере  половины  должностного  оклада

(половины месячной тарифной ставки).

     Адрес  места  жительства,  по  которому  я,  члены  моей  семьи были

зарегистрированы    по    месту    жительства  в  порядке,  установленном

законодательством  Российской  Федерации,  до  моего переезда на работу в

другую местность:

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, иной

            населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

     Адрес    места  жительства,  регистрации  по  месту  пребывания,  по

которому  я, члены моей семьи зарегистрированы по новому месту жительства

(месту  пребывания) в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город,

                          иной населенный пункт,

                        улица, номер дома, квартиры)

Сведения о членах семьи, переехавших вместе со мной:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи; брачные (родственные) отношения,

                              дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи; брачные (родственные) отношения,

                              дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи; брачные (родственные) отношения,

                              дата рождения)

4._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи; брачные (родственные) отношения,

                              дата рождения)

     Выплату  возмещения  расходов  прошу  произвести  путем перечисления

денежных средств по банковским реквизитам: ______________________________

в _______________________________________________________________________

            (наименование и иные реквизиты кредитной организации)

в порядке, установленном в ТФОМС.

О принятом решении прошу уведомить меня (нужное подчеркнуть):

лично;

посредством направления почтовым отправлением  с уведомлением о вручении.

Приложение:

____________________________            _______________________________

         (подпись)                                  (ФИО)

"__" _________ 20__ г.