Приложение 3. Форма заявления на зачисление в группу, занимающуюся в рамках предоставления муниципальной услуги "Спортивная подготовка по олимпийским видам спорта"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальных услуг
"Спортивная подготовка по олимпийским
видам спорта" в учреждениях физической
культуры и спорта

Форма заявления на зачисление в группу, занимающуюся в рамках предоставления муниципальной услуги "Спортивная подготовка по олимпийским видам спорта"

Директору _______________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________

_________________________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________

                                                  (Ф.И.О. родителя)

Адрес регистрации _______________________________________________

Адрес проживания _______________________________________________

к/тел.: дом.: ________________________ сот.:_________________________

Прошу принять мою (моего) дочь (сына) ______________________________

                                                                          (Ф.И.О. ребенка)

________________________________________________________________

                                               (дата рождения)

Учащуюся(гося) школы N ______ класс_________ на отделение ____________

(основание медицинская справка из детской поликлиники) к тренеру - преподавателю

________________________________________________________________

                                                  (Ф.И.О. тренера)

Данные родителей

Мать (Ф.И.О.) _____________________________________________________

Место работы, должность ___________________________________________

Рабочий телефон, сотовый __________________________________________

Отец (Ф.И.О.) _____________________________________________________

Место работы, должность____________________________________________

Рабочий телефон, сотовый __________________________________________

Семья: полная, неполная, (одна мать, отец), многодетная, малообеспеченная, ребенок опекаемый (указать на попечении кого находится). Нужное подчеркнуть.

Другое ___________________________________________________________

Даю согласие __________________ на обработку персональных данных моего

               (Наименование учреждения)

ребенка включающих: Ф.И.О., пол, дату рождения, данные свидетельства о рождении (паспорта), контактный телефон, а также любых других персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________

               (подпись)

С уставом учреждения ознакомлен(а) ____________________

                                                             (подпис ь)

Дата "______" ____________ 201__г.                        Подпись ___________