Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента строительства
и архитектуры Ивановской области
от 13.12.2019 N 133

"Приложение 2
к Административному регламенту

Начальнику Департамента строительства и архитектуры Ивановской области

Застройщика (лица, действующего по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством):

____________________________________________________________________ _______

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное

лицо) застройщика (должность и Ф.И.О.),

____________________________________________________________________ _______

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с,

БИК);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail),

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _______

(контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail)

____________________________________________________________________ _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от

"____" _______________ 20 ____ г. N __________________________,

____________________________________________________________________ ______,

наименование объекта

расположенного по адресу: _________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ ______

Адрес земельного участка, на котором планируется к строительству (расположен) объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение):

____________________________________________________________________ ______

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ________________________,

площадь земельного участка ______________.

Право на пользование землей закреплено ____________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от ____________ N ______________

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных участках:

1. ______________________________________________________________________,

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

2. ______________________________________________________________________,

3. ______________________________________________________________________,

право на пользование которыми закреплено:

1. _______________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

2. _______________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

3. _______________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с (ненужное зачеркнуть)

проектом _______________________________________________________________

индивидуальный/типовой; наименование проекта

от ________________________ N ______________________ серия _______________

Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство от "___" _________ 20___ г. N _____ обусловлена следующими причинами:

____________________________________________________________________ ____

указываются причины внесения изменений на строительство

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ ____

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ____

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ____

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ___

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ____

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ____

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ ____

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

____________________________________________________________________ ____

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "__" ____ 20__ г. N __ Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

от "____" _____________ 20____ г. N _______________________________________

____________________________________________________________________ ____

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным

планом земельного участка N _______________ от "____" ___________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_________________________________ от "____" ___________ 20___ г. N _______,

проектом планировки территории ___________________________________________

наименование проекта планировки

__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ___________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

проектом межевания территории ___________________________________________

наименование проекта межевания

__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства

N ______________________________________________________________________

указывается типовое архитектурное решение объекта капитального строительства, утвержденное в соответствии с Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" для данного исторического поселения, в случае строительства или реконструкции объекта капитального строительства в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

I. Общие показатели объекта капитального строительства
Строительный объем - всего	куб. м	______________________
в том числе подземной части	куб. м	______________________
Общая площадь	кв. м	______________________
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	______________________
Количество зданий	штук	______________________
Количество этажей	штук	______________________
Количество подземных этажей	штук	______________________
Количество секций	секций	______________________
Высота	м	______________________
Площадь застройки	кв. м	______________________
_________________________________ (иные показатели)		______________________
Краткие проектные характеристики линейного объекта
Категория (класс)		______________________
Протяженность		______________________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		______________________
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		______________________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		______________________
________________________________ (иные показатели)		______________________
Объекты производственного назначения
Мощность		______________________
Производительность		______________________
Протяженность		______________________
_____________________________________ (иные показатели)		______________________
_____________________________________ (иные показатели)		______________________
Материалы фундаментов		______________________
Материалы стен		______________________
Материалы перекрытий		______________________
Материалы кровли		______________________
________________________________ (иные показатели)		______________________

II. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади кВт·ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	______________________
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	______________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

указываются основания для установления срока действия разрешения на строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент

____________________________________________________________________ ____

_________________	___________	________________________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Департаменте;

- выдать на руки в ОГБУ "МФЦ".

Выражаю свое согласие на то, что если в последний день истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих дней со дня регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по

адресу: ________________________________________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): _________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

______________________________________________ ФИО, должность

__________________ подпись

"_____" ______________ 20____ г.".