Приложение N 2. Согласие на получение единовременной денежной выплаты проживающей на территории города Омска семье ребенка, рожденного первым на территории города Омска в текущем календарном году

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
и предоставления единовременной денежной
выплаты проживающей на территории города
Омска семье ребенка, рожденного первым
на территории города Омска в текущем
календарном году

                                      Директору департамента общественных

                                      отношений и социальной политики

                                      Администрации города Омска

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                      Зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      паспорт серия __________N_________,

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                  СОГЛАСИЕ

                  на получение единовременной денежной выплаты

                  проживающей на территории города Омска семье

                 ребенка, рожденного первым на территории города

                        Омска в текущем календарном году

     Я, _______________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

     даю согласие на получение отцом (матерью)

     __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

     Моего ребенка:

     __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

     единовременной денежной выплаты.

     Даю  согласие на обработку предоставленных персональных данных путем

их  сбора,  систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа),  извлечения,  записи,  блокирования,  обезличивания,  удаления,

уничтожения    с  целью  назначения  и  выплаты  единовременной  денежной

выплаты,    проживающей    на  территории  города  Омска  семье  ребенка,

родившегося  первым на территории города Омска в текущем календарном году

в порядке, установленном нормативными правовыми актами города Омска.

     Разрешаю  обработку  своих  персональных данных посредством внесения

их  в  электронные  базы  данных,  включения в списки (реестры), отчетные

формы.    Я    не    возражаю  против  обмена  (приема,  передачи)  моими

персональными  данными  с  органами  и  организациями, имеющими сведения,

необходимые  для  назначения  и  выплаты  единовременной денежной выплаты

проживающей  на  территории города Омска семье ребенка, рожденного первым

на территории города Омска в текущем календарном году.

     Достоверность    сведений,    указанных  в  заявлении  о  назначении

единовременной  денежной  выплаты  проживающей на территории города Омска

семье  ребенка,  рожденного  первым  на территории города Омска в текущем

календарном году и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _________________ 20__ года            _____________________________

                                                       (подпись)

Принял_______________________ ___________________________________________

      (дата приема заявления)        (фамилия, имя, отчество,

                                       подпись специалиста)