Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты проживающей на территории города Омска семье ребенка, рожденного первым на территории города Омска в текущем календарном году

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и предоставления единовременной денежной
выплаты проживающей на территории города
Омска семье ребенка, рожденного первым
на территории города Омска в текущем
календарном году

                                      Директору департамента общественных

                                      отношений и социальной политики

                                      Администрации города Омска

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении единовременной денежной

                  выплаты проживающей на территории города

                   Омска семье ребенка, рожденного первым

                          на территории города Омска

                          в текущем календарном году

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

     Дата рождения:______________________________________________________

     Сведения о месте жительства:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, города, улицы, номер дома,

     корпуса, квартиры - указываются на основании записи в паспорте или

     документе, подтверждающем  регистрацию  по месту жительства, месту

     пребывания  (если  предъявляется  не  паспорт,  а  иной  документ,

                           удостоверяющий личность)

     Сведения о месте фактического проживания:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

           пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:_________________

Серия и номер:___________________________________________________________

Дата выдачи:_____________________________________________________________

Код подразделения:_______________________________________________________

Кем выдан:_______________________________________________________________

          (сведения заполняются в соответствии с реквизитами документа,

                                 удостоверяющего личность)

     Идентификационный номер налогоплательщика в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

     Номер индивидуального лицевого счета  застрахованного лица в системе

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Сведения об уполномоченном представителе*:_______________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места регистрации уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

     Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя:_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об

    организации,   выдавшей   документ,   подтверждающий   полномочия

                  уполномоченного  представителя)

     Прошу предоставить  единовременную денежную  выплату в размере 20000

(двадцать тысяч)  рублей в связи с рождением на территории города Омска в

текущем календарном году первого ребенка.

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1

     Для получения единовременной денежной  выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление  ложной

информации и недостоверных документов.

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату на счет N_________

______________________________ в ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (сведения о реквизитах кредитной организации, номер счета,

                         открытого заявителю)

              "____" _______________________ года _______________________

                             (дата)                  (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

     Заявление зарегистрировано _________________________________________

                                     (регистрационный номер заявления)

     Приложение: копии документов на ____ л. в ____ экз.

     Принял _______________________ _____________________________________

            (дата приема заявления)         (фамилия, имя, отчество,

                                               подпись специалиста)

* Предоставляются в случае необходимости.