Приложение N 2. Заявление о сообщении сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем имуществе на праве собственности, а также сведений о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и выплаты
в 2020-2022 годах государственной социальной
помощи на основании социального контракта
отдельным категориям граждан

                                  В орган социальной защиты населения

                                  _______________________________________

                                      (наименование района, города)

                                  от ___________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  зарегистрированного по месту жительства

                                  и (или) по месту пребывания 1

                                  ______________________________________.

                                         (индекс, адрес заявителя,

                                             период регистрации)

                                  Документ,    удостоверяющий    личность

                                  (паспорт) _____________________________

                                  серия ______________ N ________________

                                  выдан _________________________________

                                  дата выдачи "___" ___________ 20__ года

                                Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1.  О  членах  семьи,  совместно  со  мной  проживающих    и ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю) 2	Категория (работающий, пенсионер 3, учащийся, безработный 4, инвалид 5, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

¹ При наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

² Указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда выдано);

³ Для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

⁴ Для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

⁵ Для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.

------------------------------

     2.  Социальный  статус:  малоимущий  одиноко  проживающий  гражданин

(малоимущая семья).

(нужное подчеркнуть)

     3.  Сведения  о  наличии   транспортного   средства   на   основании

техпаспорта: марка автомобиля _________________, год выпуска ___________,

год приобретения ______________.

     4.  Сведения  о  наличии  недвижимости  с  указанием    адреса места

нахождения:  жилого дома _____________, квартиры, комнаты ______________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества ______________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,

площадь _____________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый скот

________; свиньи _________; овцы _________; куры _________, утки _______,

гуси  ________, кролики _________.

     7. Доходы семьи по каждому  члену  семьи  (в  рублях)  за  расчетный

период с ____________ 20___ года по _____________ 20___ года:

N п/п	Вид дохода	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
2.	Пенсии (рублей) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (рублей) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
4.	Стипендия (рублей) за: _______ 20___ года _______ 20___ года _______ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
5.	Получаемые алименты (рублей) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
6.	Пособия по безработице (рублей) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (рублей) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (рублей) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
9.	Льготы и компенсации (рублей) за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (рублей): 1) ___________ за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
	2) ____________ за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года 3) ____________ за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года 4) ____________ за: ________ 20___ года ________ 20___ года ________ 20___ года	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
Итого:

     8. За расчетный период с _________ 20__ года по _________ 20___ года

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ___  кг,

баранина ______ кг, мясо кур _______ кг, молоко ______ кг, мед ______ кг,

картофель ______ кг, яйца куриные _______ штук, мясо утки ______ кг, мясо

гуся _______ кг, мясо кролика _____ кг, овощи открытого грунта ______ кг,

бахчевые продовольственные культуры ______ кг,  плодово-ягодные  культуры

_______ кг.

     9. Сведения о получении государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления социальных услуг в соответствии с  главой  2  Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ___________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

________________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ года                    Подпись заявителя ______

Документы принял: "___" ______ 20__ года, N ____ Подпись ________________