Приложение N 4

Приложение N 4
к изменениям, вносимым
в постановление Правительства
Амурской области от 28.12.2018 N 652

                                                   В ГКУ Амурской области

                                                   ЦЗН __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

          о выдаче образовательного сертификата для прохождения          

        профессионального обучения или получения дополнительного         

                      профессионального образования                      

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт: серия __________ N __________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________,

фактически проживаю по адресу: _________________________________________,

являюсь   гражданином   в   возрасте   50 лет   я   старше,   гражданином

предпенсионного

(нужное подчеркнуть)

возраста  и  прошу выдать  мне образовательный сертификат для прохождения

профессионального      обучения     или     получения     дополнительного

профессионального образования.

                           (нужное подчеркнуть)

     Я  подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с условиями выдачи и реализации

образовательного сертификата.

     Я  даю  согласие  на  обработку  органами службы занятости населения

Амурской  области  моих  персональных  данных, указанных в представленных

документах,  в  порядке,  установленном Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

        ________________   _________________________________

            (подпись)            (расшифровка подписи)

___________________________                       "__" __________ 20__ г.