Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в постановление Правительства
Амурской области от 28.12.2018 N 652

                                                   В ГКУ Амурской области

                                                   ЦЗН __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                    о назначении и выплате стипендии                    

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт: серия ___________ N __________, выдан __________________________

________________________________________________________________________,

адрес проживания (фактический) __________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу   назначить  и  выплачивать  мне  стипендию  в  период  прохождения

профессионального  обучения/получения  дополнительного  профессионального

образования с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

по профессии (специальности), программе

_________________________________________________________________________

в образовательной организации ___________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

на мой лицевой счет: ____________________________________________________

     Я  заявляю,  что  я  не  состою  в  трудовых отношениях и не получаю

пенсию  по государственному пенсионному обеспечению (для граждан, имеющих

право    на   пенсию  по  государственному  пенсионному  обеспечению),  в

подтверждение прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                             ___________________

                                                          (подпись)

     Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку органами службы занятости

населения Амурской области моих персональных данных.

"__" ____________ 20__ г.                             ___________________

                                                          (подпись)