Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Брянской области
от 16 декабря 2019 г. N 604-п

(приложение 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной
компенсации расходов на
уплату взноса на капитальный
ремонт общего имущества
в многоквартирных домах
отдельным категориям
граждан в Брянской области)

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                   гражданина(ки) _______________________

                                   _____________________________________,

                                 "____" __________________ года рождения,

                           проживающего(ей) в Брянской области по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                                 (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                                      (адрес регистрации)

                                 дом. телефон __________________________,

                                 контакт. телефон ______________________,

                                  паспорт: серия _______ N _____________,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                       (когда, кем выдан)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

1. Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по категории (нужное подчеркнуть):

а) одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет;

б) одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет;

в) собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет, проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста;

г) собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет, проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста;

д) собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет, проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих инвалидов I и (или) II групп;

е) собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет, проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих инвалидов I и (или) II групп;

ж) собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет, проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;

з) собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет, проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп,

на жилое помещение по адресу: ____________________________________________.

Имею состав семьи в количестве _____________________ человек, проживающих совместно со мной (прописью указывается количество граждан):

N пп	Фамилия, имя, отчество (указываются полностью)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Отметка о факте работы (работает, не работает)

Выплату компенсации прошу производить через:

а) отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации, расположенное на территории Брянской области

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указать полное наименование кредитной организации (отделения, операционного офиса, филиала, дополнительного офиса) и номер счета)

б) структурное подразделение управления федеральной почтовой связи Брянской области - филиала ФГУП "Почта России"

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать полное наименование и номер почтового отделения)

2. Представитель:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства:

________________________________________________________________________,

номер контактного телефона:

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		дата выдачи
Кем выдан

3. К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов:

Наименование	Количество документов
Согласие на обработку персональных данных
Документ, удостоверяющий личность и проживание на территории Брянской области (копия)
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (копия)
Трудовая книжка (копия)
Заявление об отсутствии трудовой деятельности
Копия документа (документ), подтверждающего отсутствие задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
Соглашение (соглашения) о погашении задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
Документы, подтверждающие выполнение соглашения о погашении задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
Копию справки (справок), подтверждающих факт установления инвалидности I или II группы
Документы, удостоверяющие личность представителя (копия)
Документы, подтверждающие полномочия представителя

4. С порядком предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, в том числе по проверке подлинности представленных документов, полноте и достоверности содержащихся в них сведений, приостановлению и прекращению выплаты компенсации, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

5. В случае изменения места жительства, количества лиц, проживающих совместно со мной по месту моего жительства, семейного положения, права собственности на жилое помещение (размера доли в праве собственности), размера общей площади жилого помещения, группы инвалидности члена (членов) семьи, своего трудоустройства и (или) члена (членов) семьи, проживающих совместно со мной, обязуюсь в течение 15 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств представить подтверждающие документы.

Уведомлен, что в случае непредставления документов, подтверждающих указанные обстоятельства, необоснованно полученные в качестве компенсации средства засчитываются в счет будущей выплаты компенсации, а при отсутствии права на получение компенсации в последующие месяцы эти средства возвращаются получателем в добровольном порядке в соответствующий бюджет. При отказе от добровольного порядка возврата указанные средства взыскиваются в судебном порядке.

6. Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

7. Расписку-уведомление о приеме и рассмотрении заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт получил(а).

__________________/_________________/ "___"   ____________   20___   года

(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты и зарегистрированы

в журнале регистрации заявлений и решений "______" _________ 20____ года.

Регистрационный номер заявления N _____________

___________________/_________________ / "_____" _______________ 20__ года

(подпись должностного лица) (Ф.И.О.) (дата)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о принятом заявлении и документах на назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты

_________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста, принявшего заявление и документы