Приложение N 2. Заявка на участие команды в спортивных соревнованиях

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие команды __________________________________________________________ (области, края, республики)

в спортивных соревнованиях _____________________________ по _____________________ среди _________________

                           (чемпионат, Кубок, первенство      (дисциплина: жим/       (возрастная группа)

                          России, всероссийское спортивное   троеборье/троеборье

                             соревнование, чемпионат или        классическое)

                                    первенство ФО)

___________________________ 2019 г.                                      г. _____________________________

    (сроки проведения)                                                           (место проведения)

N	Фамилия, имя		Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревнованиях показан рез-т (за посл. 12 мес.)	Тренеры	Виза врача
Судья:						Не может судить категории:
		(фамилия, имя)		(суд. кат.)	(город)

Представитель команды: _______________________________________ К соревнованиям допущено: ________ человек

                        (фамилия, имя, отчество)    (подпись)          Врач: ____________________________

                                                                              (фамилия И.О., дата)    МП

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в области физической культуры и спорта                _________      __________________________

                                                                (подпись)  МП         (И.О. Фамилия)

Председатель региональной спортивной федерации пауэрлифтинга    _________      __________________________

                                                                (подпись)  МП         (И.О. Фамилия)