Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам и
ценообразованию Забайкальского края по
предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции"

	РСТ Забайкальского края
	(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии

Заявитель __________________________________________________________

          (наименование и организационно-правовая форма организации)

ИНН

ОГРН

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Телефон организации ________________________________________________

Телефон представителя ______________________________________________

Размер оплаченного уставного капитала (руб.) _______________________

Наименование банка организации _____________________________________

Расчетный счет организации N _______________________________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

просит переоформить лицензию на:
(отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензия от _________________________ N 75 _________________________

     (указывается дата выдачи лицензии) (указывается номер лицензии)

По причине:

N п/п	Возможные причины переоформления	Отметить знаком "V" нужное
1.	изменения наименования организации (без ее реорганизации)
2.	изменения места нахождения организации
3.	изменения адреса электронной почты организации
4.	утраты (потери) лицензии
5.	изменения сведений о месте нахождения торгового объекта и складского помещения, без изменения их фактического места нахождения
6.	включения в лицензию дополнительного торгового объекта и складского помещения
7.	исключения из лицензии торгового объекта и складского помещения

____________________________________________________________________

  (указывается ранее действовавшие наименования из строки 1, 2, 3

                  или 5 (в именительном падеже))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

изменить на: _______________________________________________________

            (указывается наименования, которые необходимо включить в

                         лицензию (в именительном падеже))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  торговых  объектах  и  складских помещениях, подлежащих

включению или исключению из лицензии:

N п/п	Тип торгового объекта (магазин, ресторан*, бар*, кафе*, буфет*)	Место нахождения торгового объекта и складского помещения (край, район, населенный пункт, улица (проспект и т.п.), номер дома (строения и т.п.), литера дома (строения), помещение)	торговых объектов и складских помещений (наименование документа, дата документа, срок действия документа), кадастровый номер (здания, помещения)	Запрашиваемое действие (включить в лицензию, исключить из лицензии)

* - в случае  розничной продажи алкогольной  продукции с содержанием

этилового  спирта не более чем 16,5% объема  готовой  продукции  при

оказании  услуг  общественного  питания, указать на наличие  данного

условия

Приложение: ________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых к заявлению документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С  условиями  и  требованиями   лицензирования   розничной   продажи

алкогольной  продукции, а также  законами, правилами,  стандартами и

положениями,    регламентирующими    осуществление    данного   вида

деятельности, знаком и обязуюсь их выполнять _______________________

                         (должность, подпись, расшифровка полностью)

____________________________________________________________________

Документы сданы "____" _____________________20 ____ г.

Подпись ______________/_____________________________________________

                                (расшифровка полностью)

М.П.

(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

____________________________________________________________________