Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам и
ценообразованию Забайкальского края по
предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции"

	РСТ Забайкальского края
	(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о продлении срока действия лицензии

Заявитель __________________________________________________________

          (наименование и организационно-правовая форма организации)

ИНН

ОГРН

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Телефон организации ________________________________________________

Телефон представителя ______________________________________________

Размер оплаченного уставного капитала (руб.) _______________________

Наименование банка организации _____________________________________

Расчетный счет организации N _______________________________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

просит продлить срок действия лицензии на:
(отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензия от _________________________ N 75 _________________________

     (указывается дата выдачи лицензии) (указывается номер лицензии)

в следующих обособленных подразделениях:

N п/п	Тип торгового объекта (магазин, ресторан*, бар*, кафе*, буфет*)	Место нахождения торгового объекта и складского помещения (край, район, населенный пункт, улица (проспект и т.п.), номер дома (строения и т.п.), литера дома (строения), помещение)	Документы, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых объектов и складских помещений (наименование документа, дата документа, срок действия документа), кадастровый номер (здания, помещения)

* - в случае розничной продажи  алкогольной  продукции с содержанием

этилового  спирта  не  более  чем 16,5% объема готовой продукции при

оказании  услуг  общественного  питания, указать на наличие  данного

условия

Срок, на который продлевается лицензия _____________________________

Приложение: ________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых к заявлению документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С  условиями  и  требованиями   лицензирования   розничной   продажи

алкогольной  продукции, а также  законами, правилами,  стандартами и

положениями,    регламентирующими    осуществление    данного   вида

деятельности, знаком и обязуюсь их выполнять _______________________

                         (должность, подпись, расшифровка полностью)

____________________________________________________________________

Документы сданы "____" _____________________20 ____ г.

Подпись ______________/_____________________________________________

                                (расшифровка полностью)

М.П.

(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

____________________________________________________________________