Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по назначению

доплаты к государственной пенсии лицам,

замещавшим должности в органах

государственной власти и управления

КАССР, КБАССР, КБССР и КБР,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 18.12.2019 г. N 386-П

Министру труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

__________________________________

__________________________________

(инициалы и фамилия руководителя)

от ________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

__________________________________

(должность, замещавшаяся заявителем)

Домашний адрес: ___________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Телефон: _________________________

Заявление

Прошу установить доплату к пенсии в соответствии с Указом Президента Кабардино-Балкарской Республики от 24.03.1997 N 35 "О доплате к государственной пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления КАССР, КБАССР, КБССР и КБР".

Страховую пенсию по старости (по инвалидности)

__________________________________________________________

                           (нужное указать)

получаю в Отделении Пенсионного фонда ______________________

                                               (города, района)

Иную пенсию, ежемесячное пожизненное содержание или дополнительное ежемесячное материальное обеспечение, назначаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации или субъекта Российской Федерации либо муниципальным нормативным правовым актом в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы не получаю.

В случае поступления на государственную службу Российской Федерации, замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, а также в случае перевода со страховой пенсии на пенсию другого вида, назначения ежемесячного пожизненного содержания, установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, прекращения выплаты страховой пенсии обязуюсь сообщить об этом в Министерство труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики в течение 5-ти дней.

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.

_________________________________________

                       (подпись заявителя (представителя заявителя))

Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в КБР, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) _________________________________ _________________________________

В кредитную организацию ___________________________ ___________________________ ___________________________ (название банка (кредитной организации))

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	Выдать на руки в Министерстве
	направить по почте, указать адрес _____________________________ _________________________________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на портале
	направить по электронной почте, указать электронный адрес ______ __________________________________________________________

_____________ _______________________________ _____________

        (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя      (дата)

                         (представителя заявителя))

Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (представителя заявителя) в заявлении

_____________ _______________________________ _____________

        (подпись)     (фамилия, инициалы специалиста)    (дата)

Я, _______________________________________________________,

                               (ФИО)

даю свое согласие Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________ 20___г. ____________________ (подпись заявителя)