Приложение N 1. Акт приема-передачи медицинского изделия

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 20.12.2019 N 2565-п

Форма

              Акт приема-передачи медицинского изделия

Место составления акта: _________________________________________________

Дата составления акта: "____" ________________ 20__

Наименование медицинской организации, именуемой в дальнейшем "Медицинская

организация", в лице ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Должность, ФИО

Действующего (-ей) на основании доверенности от "___" ______ 20 г. N ____

________________, с одной стороны,

_________________________________________________________________________

ФИО,   год   рождения   пациента  и/или ФИО лица, осуществляющего уход за

пациентом Именуемый (-ые) далее

_________________________________________________________________________

                Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"

В соответствии с условием Договора безвозмездного пользования медицинским

изделием от "___" _____________ 20___ г. N ______ подписали настоящий Акт

о передаче Медицинской организацией

_________________________________________________________________________

            Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"

медицинского изделия.

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.

Вместе   с   медицинским   изделием  переданы следующие документы по  его

эксплуатации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящий Акт составлен в ___ экземплярах: по одному для Медицинской

организации, (указать нужное: Пациента и/или Получателя).

     Медицинское  изделие  комплектно  и находится в исправном состоянии.

Замечания к состоянию отсутствуют.

                        Подписи сторон

От Медицинской организации	Получатель	Пациент
Подпись ФИО	Подпись ФИО	Подпись ФИО