Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20 декабря 2019 г. N 2565-п "О передаче медицинскими организациями медицинских изделий, предназначенных для поддержки функций органов и систем организма, для использования на дому законным представителям детей при оказании паллиативной медицинской помощи"
- Приложение N 2. Акт возврата медицинского изделия
Приложение N 2. Акт возврата медицинского изделия
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 20.12.2019 N 2565-п
Форма
Акт возврата медицинского изделия
Место составления акта: _________________________________________________
Дата составления акта: "_______" ______________________________ 20_______
Наименование медицинской организации, именуемой в дальнейшем "Медицинская
организация", в лице ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность, ФИО
Действующего (-ей) на основании доверенности от "___" ______ 20__ г. N __
_______________________________________________________, с одной стороны,
_________________________________________________________________________
ФИО, год рождения пациента и/или ФИО лица, осуществляющего уход за
пациентом
Именуемый (-ые) далее
_________________________________________________________________________
Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"
В соответствии с условием Договора безвозмездного пользования медицинским
изделием от "___" ________ 20___ г. N __ подписали настоящий Акт возврата
медицинского изделия Медицинской организации
_________________________________________________________________________
Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"
|
N п/п |
Наименование |
Инвентарный номер |
Серийный номер |
Количество |
Цена, руб. |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Вместе с медицинским изделием возвращены следующие документы по его
эксплуатации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское изделие комплектно и находится в исправном состоянии.
Замечания к состоянию отсутствуют.
Настоящий Акт составлен в ________ экземплярах: по одному для Медицинской
организации, ____________________________ (указать нужное: Пациента и/или
Получателя).
Подписи сторон
От Медицинской Получатель Пациент
организации
Подпись ФИО Подпись ФИО Подпись ФИО