Приложение N 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Выплата
инвалидам (в том числе детям - инвалидам) или их
законным представителям, проживающим в Тульской
области, имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, компенсаций страховых
премий по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________

Паспорт:________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового ад