Приложение N 11. Список лиц, которым выплачена компенсация страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19 августа 2005 года N 528 Тульская область

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Выплата
инвалидам (в том числе детям - инвалидам) или их
законным представителям, проживающим в Тульской
области, имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, компенсаций страховых
премий по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств"

Список лиц,
которым выплачена компенсация страховых премий по
договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств в соответствии с постановлением Правительства
Российской Федерации от 19 августа 2005 года N 528 Тульская область

___________________________________________________

(период, за который производятся выплаты)

Ф

И

О

Дата рождения

Пол

Паспортные данные

Адрес места жительства

Категория получателя

СНИЛС в системе ОПС

Модель ТС

Год выдачи

Орган, выдавший ТС

Размер выплаченной компенсации

__________ ________ __________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)