Приложение N 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
ветеранам боевых действий, инвалидам боевых
действий, одному из родителей и вдовам (вдовцам)
погибших (умерших, пропавших без вести) при
исполнении служебных обязанностей ветеранов
боевых действий, военнослужащим и сотрудникам
правоохранительных органов (уволенным с военной
службы и службы в правоохранительных органах),
получившим увечья, ранения, травмы, заболевания
при исполнении служебных обязанностей"

Заявление об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________

Паспорт:________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Колич ество (шт.)	Подпис ь в принятии .! документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата		Подпись

Заявление зарегистрировано

"__" ___________ 20 ___ г., N ___________

подпись специалиста ___________________