Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район оказания муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в муниципальные
образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

                             Форма заявления

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (полное или сокращенное наименование органа

                                 предоставляющего муниципальную услугу)

                              ___________________________________________

                               (Ф.И.О. руководителя наименование органа

                                 предоставляющего муниципальную услугу)

                              ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                               Заявление на

                   предоставление муниципальной услуги

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)______________________________________________

1.4. Степень родства (подчеркнуть нужное): мать, отец, опекун

1.5. Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин   Российской

Федерации,  иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

1.6. Сведения о месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе, удостоверяющем личность, или  ином  документе,  подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа):

почтовый индекс ________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт ____________________________________,

улица __________________, номер дома _____, корпус _____, квартира _____.

1.7. Контактный телефон: ____________-__________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

1.8. Дата рождения: _____________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место жительства

3.    Прошу  поставить  на   очередь   для   получения   направления   на

зачисление    в  муниципальное  образовательное  учреждение,  реализующее

основную  общеобразовательную  программу дошкольного образования (указать

наименования организаций, населенный пункт их нахождения):

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

4. Имеющиеся привилегии/льготы (указывается  на  основании  справки  либо

иного документа. подтверждающего отношение заявителя к льготной категории

граждан):

5. Желаемая дата зачисления (число, месяц, год):

6. Режим пребывания (указать не более 1 "да"):

- Группа кратковременного пребывания - да/нет

- Режим сокращенного дня - да/нет

- Режим полного дня - да/нет

- Режим продленного дня - да/нет

- Группа круглосуточного пребывания - да/нет

VII. Возрастная группа (выбрать 1 вариант "да"):

- Своя возрастная группа - да/нет

- Старшая возрастная группа - да/нет

- Младшая группа - да/нет

8. Предлагать ближайшие детские сады - да/нет

9. Предлагать временное зачисление - да/нет

10. Способ информирования заявителя:

- по электронной почте:__________________________________________________

- по телефону:___________________________________________________________

11.  Я  согласен  (а)   на   осуществление  обработки  моих  персональных

данных  и  персональных  данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в   любое   время   вправе   обратиться  с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

12. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

______________                            ________________________

    (дата)                                        (подпись)

13. Настоящее заявление заполнено законным представителем или  доверенным

лицом: __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения: __________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: ____________ серия _____________

N _____________ дата выдачи _____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

серия __________ N _____________ дата выдачи ____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Дата ____________________   ________________________________________

                                   (подпись доверенного лица)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)