Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Зачисление
в муниципальную образовательную
организацию"

                             Форма заявления

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                  (полное или сокращенное наименование

                               муниципальной образовательной организации)

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя муниципальной

                                      образовательной организации)

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                Заявление

                 на предоставление муниципальной услуги

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)______________________________________________

1.4. Степень родства (подчеркнуть нужное): мать, отец, опекун

1.5. Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин   Российской

Федерации,  иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

1.6. Сведения о месте жительства  (указываются  на  основании  записи   в

документе, удостоверяющем личность, или  ином  документе,  подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________,

улица ___________________, номер дома _______, корпус _________, квартира

___________.

1.7. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

1.8. Дата рождения: ____________________________________________________.

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место жительства

Место обучения: _________________________________________________________

                   (указать наименования организации, населенный пункт

                                      ее нахождения)

3. Прошу принять на обучение моего ребенка, данные о  котором  указаны  в

п. 2 настоящего заявления, в _________ класс/объединение ________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименования организации, населенный пункт ее нахождения)

4. Имеющиеся привилегии/льготы на зачисление  (указывается  на  основании

справки либо  иного  документа,  подтверждающего  отношение  заявителя  к

льготной категории граждан):

5. Способ информирования заявителя:

по электронной почте: ___________________________________________________

по телефону: ____________________________________________________________

6.  Я  согласен  (а)   на   осуществление   обработки  моих  персональных

данных  и  персональных  данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

Ознакомлен (а) с тем, что в любое время вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия указанного согласия.

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

    _______________                         ________________________

         (дата)                                     (подпись)

8. Настоящее заявление заполнено законным представителем  или  доверенным

лицом: __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ______________

N _______________ дата выдачи ___________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

серия _________ N _____________ дата выдачи _____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Дата ____________________  ________________________________________

                                  (подпись доверенного лица)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

                                             (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

                                             (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия и подпись должностного лица (работника)