Приложение N 5. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 5
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                     Образец заполнения заявления

                 о выдаче разрешения на строительство

                                  Кому: В Администрацию муниципального

                                  образования Надымский район ООО

                                  "Компания и КО"

                                  _______________________________________

                                    (застройщик - для юридического лица

                                       - наименование организации,

                                  ИНН 7203087507, юр. адрес 625031,

                                  г. Тюмень, ул. Дружбы, 207, почт. адрес

                                  625031, г. Тюмень, ул. Дружбы, д. 207,

                                  _______________________________________

                                     ИНН, юридический и почтовый адреса;

                                  Кого: Иванова Ивана Ивановича

                                  _______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                                  адрес

                                  Р/счёт 00000000500030001778

                                  _______________________________________

                                  Ф-л ЗС ПАО "Ханты-Мансийский банк

                                  "Открытие" г. Ханты-Мансийск,

                                  К/счёт 00000000771620000782,

                                  БИК 00000000000

                                  _______________________________________

                                     электронная почта, интернет-сайт,

                                    банковские реквизиты (наименование

                                           банка, р/с, к/с, БИК)

                              Заявление

              о выдаче разрешения на строительство

     Администрация муниципального образования Надымский район

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления, осуществляющего выдачу

                      разрешения на строительство)

Застройщик:     ООО "СМУ "Тюменьоблстрой", 625031, Тюменская область,

                 г. Тюмень, ул. Дружбы, д. 207, тел. (3492) 123-456

           ______________________________________________________________

            (полное наименование организации или фамилия, имя, отчество

              (при наличии) застройщика, почтовый адрес, телефон, факс)

     Прошу выдать разрешение  на  строительство,   реконструкцию  объекта

капитального строительства             (ненужное зачеркнуть)

"5-ти - 7-ми этажный жилой дом по ул. Набережная в г. Надыме"

расположенного по адресу: Ямало-Ненецкий АО, г. Надым, пересечение

                          ул. Набережной Оруджева - ул. Рыжкова

     При  этом  сообщаю,  что  право  на  пользование  земельным участком

закреплено:

договором аренды земельных участков N Н 2001/15А от 11.10.2013

     Одновременно ставлю в известность, что:

1	Строительство объекта капитального строительства							Х
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией					"5-ти - 7-ми этажный жилой дом по ул. Набережная Оруджева - ул. Рыжкова в г. Надыме"
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы					ООО "Агентство строительного проектирования и консалтинга"
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы					N 0-0-1-0020-14 от 22.09.2014
3	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства				89:10:010207:2018
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1	Сведения о градостроительном плане земельного участка				NRU89502104ЖС00000000000000 от 21.11.2013
3.2	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории
3.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта
4	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:
	Общая площадь (кв. м)	9431,73		Площадь участка (кв. м)			6224,00
	Объем (куб. м)	36710,10		в том числе подземной части (куб. м)			3786,58
	Количество этажей (шт.)	5 - 7		Высота (м):			26,64
	Количество подземных этажей (шт.)			Вместимость (чел.)			208
	Площадь застройки (кв. м)	1741,21
	Иные показатели	- общее количество квартир (шт.), в том числе: 97 однокомнатных - 39; двухкомнатных - 50; трехкомнатных - 8; жилая площадь квартир кв. м - 2426,58; - общая площадь квартир (без учета лоджий, балконов), кв. м -4804,16; - общая площадь квартир (с учетом коэффициента лоджий - 0,5, балконов - 0,3), кв. м -5020,66; - площадь офисных помещений -371,08; - материалы фундаментов: ж/б сваи С110.30-8, С70.30-6, монолитные ростверки из бетона класса В30; - материалы стен: керамзитовые блоки М50; - материалы перекрытий: многопустотные плиты - материалы кровли: плоская из рулонных материалов техноэласт ТЕРМО ЭКП
5	Адрес (местоположение) объекта		Ямало-Ненецкий АО, г. Надым, пересечение ул. Набережной - ул. Рыжкова
6	Краткие проектные характеристики линейного объекта
	Категория (класс)
	Протяженность
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
	Иные показатели:

Проектная документация на строительство объекта разработана:

ООО "Институт КС г. Тюмени"

_________________________________________________________________________

Свидетельство N 7573 НП СРО Проектировщик "Строй Объединение"

_________________________________________________________________________

N СРО-П-145-04032010 от 02.04.2012

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

   имеющих свидетельство о допуске к определенному виду или вида работ,

     которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального

          строительства, выданное саморегулируемой организацией)

     Обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений, приведенных в проекте и в

настоящем    заявлении,  и  проектных  данных  сообщать  в  Администрацию

муниципального образования Надымский район.

     Приложение: документы,   необходимые  для  получения  разрешения  на

строительство объекта, в соответствии с Градостроительным кодексом РФ:

_________________________________________________________________________

на _______ л. в ______ экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден   о  последствиях  (ответственности)  за  представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности    сведений    в    документах,   на  основании  которых

предоставляется  муниципальная  услуга,  является основанием для отказа в

предоставлении муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных  сведений  и  получение необходимых документов в отношении

меня.

Застройщик  ООО "Компания и КО"

          _______________________________________________________________

                 (наименование организации; фамилия, имя отчество

                     (последнее - при наличии) физического лица)

                               М.П.

  Генеральный директор                               Иванов И.И.

________________________   ______________   _____________________________

(должность руководителя)     (подпись)                (Ф.И.О.)