Приложение N 7. Образец заполнения заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 7
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                      Образец заполнения заявления

          о внесении изменений в разрешение на строительство

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Кому: В Администрацию муниципального

                                образования Надымский район

                                Кого: ООО "Компания и КО"

                                _________________________________________

                                   (застройщик - для юридического лица

                                       - наименование организации,

                                ИНН 7203087507, юр. адрес 625031, Тюмень,

                                ул. Дружбы, д 207, почт. адрес 625031,

                                г. Тюмень, ул. Дружбы, д. 207,

                                _________________________________________

                                   ИНН, юридический и почтовый адреса;

                                Иванова Ивана Ивановича

                                _________________________________________

                                Ф.И.О. руководителя, телефон, факс, адрес

                                Р/счёт 00000000500030001778

                                Ф-л ЗС ПАО "Ханты-Мансийский банк

                                "Открытие" г. Ханты-Мансийск

                                К/счёт 00000000771620000782

                                БИК 00000000000

                                _________________________________________

                                    электронная почта, интернет-сайт,

                                   банковские реквизиты (наименование

                                        банка, р/с, к/с, БИК)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести изменения  в разрешение на  строительство/реконструкцию

                                                 (нужное подчеркнуть)

N RU-89502104-001-2019 от "01" февраля 2019 г.

наименование объекта           Торговый центр

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: ЯНАО, г. Надым

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

     Площадью 1000 кв. м, кадастровый N 89:00: 010101:00

     В связи с:  продлением  срока  действия  разрешения на строительство

(указать причину внесения изменений в разрешение на строительство)

     Приложение:

     - оригинал разрешения на строительство;

     - ПОС и изменением срока продолжительности строительства;

       __________________________________________________________________

               (указываются наименования документов, количество

                        экземпляров, количество листов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

   Зам. директора                                  Андреев А.А.

___________________   ________________   ________________________________

     (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

04 апреля 2019 г.

МП