Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     кому: ______________________________

                                     кого: ______________________________

                                       (застройщик (для физического лица

                                          - Ф.И.О., паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                     почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                               электронной почты;

                                              для юридического лица

                                     ____________________________________

                                        наименование организации, ИНН,

                                                юридический и

                                           почтовый адреса, Ф.И.О.

                                     ____________________________________

                                      руководителя, телефон, факс, адрес

                                                 электронной

                                       почты, интернет-сайт, банковские

                                     ____________________________________

                                        реквизиты (наименование банка,

                                               р/с, к/с, БИК))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии

                        с проектной документацией)

на земельном участке:____________________________________________________

              (кадастровый номер земельного участка (земельных участков),

                       в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

или планируется  расположение  объекта капитального строительства); номер

кадастрового   квартала  (кадастровых  кварталов),  в  пределах  которого

(которых)  расположен  или  планируется расположение объекта капитального

строительства;  кадастровый  номер реконструируемого объекта капитального

строительства)

площадь земельного участка:______________________________________________

по адресу:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта

   капитального строительства в соответствии с государственным адресным

   реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении

                              адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

        субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на________________________________________________________________

                    (срок действия разрешения на строительство в

                      соответствии с проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

_______________________ от "___" _______________ г. N ___________________

     Градостроительный план земельного участка___________________________

_________________________________________________________________________

   (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

     и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

        заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден________________________________________________________________

             (реквизиты нормативного правового акта органа местного

             самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев, предусмотренных

 законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения

   об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории (в

    соответствии со сведениями, содержащимися в информационных системах

   обеспечения градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое

   решение (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, или

  высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской

                Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________г. N ________.

     Положительное заключение экспертизы N _______ от "___" __________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                            (наименование документа)

N ______ от "___" __________________г.

     Решение  об  установлении  или  изменении  зоны  с особыми условиями

использования территории принято

_________________________________________________________________________

                      (указать уполномоченный орган)

_____________________________ от "___" ___________ г. N__________________

 (указывается в случае строительства объекта капитального строительства,

    в связи с размещением которого в соответствии с законодательством

   Российской Федерации подлежит установлению зона с особыми условиями

      использования территории, или в случае реконструкции объекта

      капитального строительства, в результате которой в отношении

    реконструированного объекта подлежит установлению зона с особыми

    условиями использования территории или ранее установленная зона с

      особыми условиями использования территории подлежит изменению)

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" _________________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                     руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом ______ от "___" _______ г. N _________

назначен_________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный    контроль    в  соответствии  с  договором  от  "___"

_________г. N _____ будет осуществляться ________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ИНН, юридический

                  и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________ ______________________ ________________________________

    (должность)         (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

                        М.П. (при наличии печати)