Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 4 апреля 2018 г. N 722 "О совершенствовании проведения пренатальной диагностики нарушений развития ребенка в Республике Татарстан"
- Приложение N 4. Талон-направления беременных в ЦПД
Приложение N 4. Талон-направления беременных в ЦПД
Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 4 апреля 2018 г. N 722
Примерная форма
Талон-направления беременных в ЦПД
| Талон - направления в _________ (адрес) _______ ЦПД Данные о пациентке (заполняются в женской консультации) |
штрих-код | |||
| Ф.И.О. беременной: __________________________________________ Дата рождения: _________________ Номер карты беременной: _______ Адрес проживания: Улица: _____________ Дом: ___ Квартира: ___ Район: _________________ Нас. пункт: ___________________________ Телефон: _______________ |
||||
| Город: _________________ Ж/К: ________________ Ф.И.О., подпись врача: ________________ Конт. тел. врача: ___________ |
||||
| АНАМНЕЗ: | Первый день последней менструации: ________ |
Количество родов: ___ | ||
| Вес (кг) ______ |
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Этническая группа: | | белая; | | черная; | | азиатка;
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
| | восточная азия; | | другое
\-/ \-/
Сахарный диабет: отсутствует
Наличие: 1 типа
2 типа
|
|||
/-\ /-\
Курение: | | да; | | нет
\-/ \-/
|
/-\ /-\
Индукция овуляции: | | да; | | нет
\-/ \-/
|
|||
/-\ /-\ /-\
Зачатие: | |естественное; | |ЭКО; | |инсеминация спермой мужа;
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| |инсеминация донорская; | |GIFT; | |ICSI
\-/ \-/ \-/
|
||||
/-\ если ЭКО, то укажите: | |замороженная яйцеклетка (дата заморозки); /-\ \-/ | |донорская яйцеклетка (возраст донора); \-/ /-\ | |донорский эмбрион (возраст донора яйцеклетки) \-/ |
||||
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: /-\ /-\ /-\ | |трисомия 21; | |трисомия 18; | |трисомия 13 \-/ \-/ \-/ |
||||
Данные об обследовании
(заполняются в межрайонном (республиканском) центре ПД)
| УЗИ: | Дата: ______ | Врач УЗД (Ф.И.О.): ________________________ | |||
| FMF сертификат: _____________ | FMF ID: ________________ | ||||
/-\ /-\
Многоплодная беременность:| | да; | | нет
\-/ \-/
|
Количество плодов: ___ | ||||
/-\
Хориальность: | | монохориальная (моноамниотическая, диамниотическая)
\-/
/-\
| | дихориальная (моноамниотическая, диамниотическая)
\-/
|
|||||
| Носовая кость плод 1: ___ КТР (мм) плод 1: ___ ТВП (мм) плод 1: ___ ЧСС (уд. мин.) плод 1 ___ Комментарии (эхо-маркеры, патологии): _____________________________ |
|||||
| Носовая кость плод 2: ___ КТР (мм) плод 2: ___ ТВП (мм) плод 2: ___ ЧСС (уд. мин.) плод 2 ___ Комментарии (эхо-маркеры патологии): ______________________________ |
|||||
| Биохимический скрининг: | Дата взятия крови: __________________ |
Штамп центра ПД |
| Ф.И.О. и подпись медсестры центра ПД: _____________ | ||
|
М.П. и подпись врача центра ПД Примечание: Талон из районного (республиканского) центра пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга Медико-генетической консультации ГАУЗ РКБ МЗ PT вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД |
||