Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Главного управления
от 17 августа 2010 г. N 377
Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
656031, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 95-а
тел. (385) 627766, факс (385) 628098
e-mail: doctor@zdravalt.ru
Протокол N__
решение Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание специализированной медицинской помощи
от " __ " _____________ 2010 г.
Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от N "О порядке направления жителей Алтайского края на оказание специализированной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета".
Состав комиссии:
Председатель комиссии:
заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель
Заместитель председателя комиссии:
заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик;
Члены комиссии:
главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева;
главный педиатр Главного управления В.Э. Миллер*;
главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов.
главный специалист соответствующего профиля (Приложение N 2);
Л.В. Абраменко (Л.М. Ткаченко*) - главный специалист отдела
организации медицинской помощи (секретарь комиссии)
1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):
Ф.И.О. больного: _________________________
Дата рождения ____________________________
Домашний адрес Алтайский край, _______________________________
2)Рассмотрены медицинские документы:
- выписка из медицинской документации больного, содержащая
сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении,
рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение
для оказания специализированной медицинской помощи, результаты
проведенных клинических, рентгенологических, лабораторных и других
исследований по профилю его заболевания (сроком давности не более
1 месяца);
- копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской
Федерации, с данными о месте его проживания или пребывания;
- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
пациента или одного из родителей или законного представителя (для детей).
- копия документа, удостоверяющего личность законного представителя
пациента (для детей);
- согласие пациента на обработку персональных данных.
3) Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ-10:
4) Заключение Комиссии Главного управления:
- показано/не показано, с указанием обоснования:
(необходимость установления окончательного диагноза в связи с
нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой
терапии; отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при
вероятной эффективности других методов лечения, в том числе
хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;
высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением
основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;
необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и
(или) комплексной предоперационной подготовке у больных с
осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями
для последующего хирургического лечения с применением
высокотехнологичной медицинской помощи; необходимость повторной
госпитализации по рекомендации федерального государственного
учреждения).
(Нужное подчеркнуть)
- код диагноза по МКБ-10:
- профиль:
- характер заболевания: острое, хроническое
(нужное подчеркнуть)
- наименование медицинского учреждения, подведомственного МЗ и СР:
____________________________________________________________________
- рекомендации Комиссии Главного управления по дальнейшему
наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного
показаний для направления в медицинское учреждение для оказания
специализированной медицинской помощи, за пределами субъекта:
____________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________ |
Е.А. Вайгель |
Члены комиссии: |
И.В. Бахарева (*В.Э. Миллер) |
|
Е.В. Сафонов |
|
(ФИО Главного специалиста соответствующего профиля) |
|
Л.В. Абраменко (Л.М. Ткаченко*) |
* указаны фамилии специалистов, участвующих в работе комиссии по отбору больных детей на оказание специализированной медицинской помощи.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.