Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации Алтайского края
от 12 сентября 2013 г. N 487

Заявка
на предоставление субсидии

Субъект малого и среднего предпринимательства ______________________

___________________________________________________________________;

            (полное наименование получателя субсидии)

юридический адрес __________________________________________________

___________________________________________________________________;

адрес места осуществления деятельности _____________________________

___________________________________________________________________;

телефон (_______) _______________ , факс (________) _______________;

электронная почта _____________________; сайт _____________________.

Контактное лицо ___________________________________________________;

телефон (_______) _______________ , факс (________) _______________;

сотовый телефон _______________ ; электронная почта _______________.

Просит предоставить субсидию для возмещения части затрат:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Достоверность предоставленных сведений гарантирую. Против предоставлении информации в рамках межведомственного взаимодействия о деятельности компании органами государственной власти не возражаю.

__________________________ ______________ __________________________

 (наименование должности     (подпись)      (Ф.И.О. руководителя)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.