Приложение 2. Комплекс мер противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Приложение 2

к приказу Главного управления Алтайского края

по здравоохранению и фармацевтической деятельности

от 18 мая 2009 г. N 186

Комплекс мер противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Первичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Для первичной профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией необходимо:

1. Создание системы информирования о туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией и мерах его профилактики.

Эта работа должна проводиться на трех уровнях: информирование широких слоев населения, групп риска и индивидуально.

Для информирования широких слоев населения о проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией необходимо охватить достоверной информацией кроме самих больных, также их родственников, близких и др. лиц, способных влиять на поведение больных ВИЧ-инфекцией, которых по тем или иным причинам не удается привлечь к групповому или индивидуальному консультированию.

Работу с группами риска целесообразнее всего организовывать при лечебно-профилактических учреждениях, с помощью специалистов, имеющих соответствующую подготовку и опыт работы с этим контингентом больных.

Для информирования на групповом уровне необходима разработка целевых бюллетеней для отдельных групп риска с учетом модели рискованного поведения той или иной из них. К этой работе особенно целесообразно привлекать отделы медицинской профилактики, соответствующие общественные организации, хорошо знающие особенности рискованного поведения конкретных групп.

На индивидуальном уровне наиболее эффективно работа проводится путем консультирования больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулеза при обращении в центры СПИДа, противотуберкулезные, наркологические и другие лечебные учреждения.

2. Обучение медицинского персонала, работающего с больными ВИЧ-инфекцией, основным аспектам профилактики туберкулеза у этих больных.

3. Организация и контроль проведения противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Очаги могут быть образованы: а) больными одновременно ВИЧ-инфекцией и туберкулезом: в стационаре для больных ВИЧ-инфекцией, в Центре СПИД, куда обращается больной ВИЧ-инфекцией с не диагностированным туберкулезом, в доме, где проживает больной (когда в нем проживают другие больные ВИЧ-инфекцией члены семьи) и т.д.; б) больными только туберкулезом: в доме, где проживает больной ВИЧ-инфекцией могут быть больные туберкулезом, в тубдиспансере, куда в нарушение противоэпидемических требований пациент может быть направлен, в компании лиц, совместно вводящих наркотики, на работе с группой высокого риска заболевания туберкулезом и т.д. Противоэпидемические мероприятия в очагах необходимо проводить согласно с приложением N 12 приказа МЗ РФ от 21.03.2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

4. Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Проводится с учетом клинических стадий ВИЧ-инфекции и иммунного статуса.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции химиопрофилактика туберкулеза назначается лицам, имеющим контакт с больными туберкулезом, в периоды снижения иммунного статуса, регистрируемого на основании лабораторных данных или клинических проявлений "Изониазидом" 0,3/сутки + Этамбутол 1,2 г/сутки или "Изониазидом" 0,3/сутки + Пиразинамид 1,5/сутки по 3 месяца.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) при наличии постоянного контакта с больными туберкулезом, и/или наличии лабораторных признаков иммунодефицита (содержание клеток CD-4 200 и менее) противотуберкулезные препараты назначаются индивидуально с учетом факторов риска".

Вторичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Вторичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией направлена на раннее выявление инфицирования микобактериями туберкулеза или уже имеющегося заболевания туберкулезом.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:

1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом (особенно пациентов на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В и 5; всех, имеющих патологию легких; всех, относящихся к группам риска заболевания туберкулезом).

2. При взятии на учет и далее 2 раз в год проводят рентгенографию или флюорографию органов грудной клетки (создается рентгенологический архив на больного по месту жительства).

3. При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу с 2 ТЕ, а затем в период динамического наблюдения 2 раза в год ставят пробу Манту с регистрацией ее результатов в карте диспансерного наблюдения по месту жительства. Туберкулиновые пробы проводить в прививочных кабинетах в выделенное время.

В период динамического наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов.

У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие микобактерий туберкулеза. В случае появления клинических проявлений внелегочного туберкулеза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.

Всех больных ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Если у больного ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений развивается ограниченный туберкулезный процесс в отсутствие каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета, или лабораторных проявлений иммунодефицита, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание. В подобном случае в диагнозе указывается субклиническая стадия ВИЧ-инфекции, а туберкулез расценивается как сопутствующее заболевание.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

- выраженного иммунодефицита (CD4<0,2х109/л), подтвержденного лабораторными методами или диагностируемого на основании клинических проявлений (кандидоз слизистых ротовой полости, герпес и т.д.);

- гематогенной диссеминации или генерализации туберкулезного процесса;

- значительного снижения реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

Третичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Третичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась. Основными ее компонентами являются:

1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК в КГУЗ "Краевой противотуберкулезный диспансер ".

1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными приказом МЗ РФ от 21.03.2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ".

1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за больными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром и инфекционистом в целях предупреждения рецидива заболевания.

Группы диспансерного наблюдения, учета контингентов противотуберкулезных учреждений и схема их обследования указаны в приказе Минздрава России от 21.03.2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ". Группы диспансерного наблюдения и учета больных ВИЧ-инфекцией определены приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 09.06.2006 N 190 "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения при ВИЧ-инфекции".

2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Консультирование и психологическая поддержка пациентов имеют очень важное значение при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы - морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечения больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержания от приема наркотических средств и алкоголя.